Tipos de las causas fundamentales: causa directa

análisis de causa raíz es un proceso de resolución de problemas sistémicos que busca identificar las causas subyacentes básicos que conducen a los accidentes, errores y otros eventos adversos. La causa fundamental subyacente se determina observando la cadena de acontecimientos que condujeron al accidente. análisis de las causas puede ser utilizado en cualquier campo en el que se pueden hacer errores, pero se utiliza ampliamente en el campo de la medicina debido a la gravedad potencial de los resultados adversos allí. En el análisis de la causa raíz, la causa directa es la que por lo general conduce inmediatamente a los efectos adversos, sin ningún tipo de eventos que intervienen.

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Si una persona pierde una cita porque su coche no arranca, entonces el fracaso del coche para empezar sería la causa directa de su llegar tarde, a pesar de que puede haber habido cualquier número de causas subyacentes de ese fracaso. Es necesario identificar la causa directa de un error para prevenir o limitar su repetición, pero es importante darse cuenta de que probablemente hay otros factores que contribuyen más importantes que llevaron a la causa directa.

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Encontrar una causa directa de un error es generalmente simple y obvio, pero si hubo otros factores que conducen a la causa, a continuación, tratando de corregir la causa directa solas probablemente no resuelve el problema. En el ejemplo mencionado anteriormente, la sustitución o recarga de la batería puede ser una solución temporal, pero no va a ser una solución a largo plazo si usted tiene problemas con el alternador. Las soluciones son más probabilidades de ser eficaces si se abordan las causas subyacentes, así como la causa directa.

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Las causas directas y raíces se producen en muchas situaciones. En los hospitales, los errores de medicación pueden resultar cuando una enfermera lee mal brazalete del paciente. La mala interpretación sería la causa directa del error, pero hay probablemente otras causas subyacentes que llevaron a la mala interpretación, tales como brazaletes mala calidad de impresión, la falta de personal o la fatiga enfermera. La causa directa del desastre del transbordador espacial Challenger en 1986 era de gases calientes que escapan de una brecha en el cohete sólido, pero la causa subyacente era que las juntas tóricas no fueron diseñados para funcionar en el tiempo de congelación.

Las causas directas no determinan las soluciones definitivas a la mayoría de los problemas. Encontrar la causa directa sigue siendo importante, sin embargo. Por lo general, las causas subyacentes sólo se pueden determinar al observar las primeras causas directas, y el éxito de cualquier estrategia de corrección se basa en el monitoreo continuo de la repetición de la causa directa. Por último, a veces las causas directas todavía tienen que ser remediado, incluso si tienen una causa subyacente.