Lo que deben saber sobre Repricing Compañías de Seguros

Al procesar los reclamos médicos, compañías de seguros de salud asignan códigos para diferentes servicios, con cada código correspondiente a un cierto costo. Como resultado de la Ley de Reducción de Trámites de 1995, el sistema de salud se ha trasladado a redes informáticas para el procesamiento de archivos de pacientes y las reclamaciones de seguros. Y mientras que un sistema de codificación médica estándar existe, las compañías de seguros también utilizan métodos no codificantes como un medio para la revaloración de costes de reclamación estándar.

Con el paso de la Portabilidad del Seguro de Salud y la Ley de 1996, los sistemas de codificación estándar se convirtió en un requisito obligatorio para los procesos de facturación de seguros. Basado en el protocolo procedimiento de la American Medical Association - también conocida como Corriente Terminología de Procedimiento (CPT) - existe el Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes Salud como el estándar de codificación para los proveedores de salud y compañías de seguros. Estos códigos permiten a las aseguradoras para procesar un gran número de reclamaciones médicas de una manera consistente mediante la asignación de los costos correspondientes a cada código médica. Los efectos de las estructuras de costes plan de atención administrada han hecho necesario que los aseguradores a revaloran muchos códigos estándar que se correspondan con las tarifas y los costos de cada plan de salud. Como resultado, las compañías de seguros hacen uso de sistemas de codificación no estándar para cambiar el precio de las tasas de costos y servicios existentes.

programas de revisión de intereses proporcionan una forma para que las compañías de seguros por alto las quejas médicas estándar de pago por servicios presentados por los médicos y los profesionales sanitarios. El tipo de red plan de salud de un médico o grupo de médicos participa en determina el tipo de programa de revisión de precios utilizado. Debido a las diferentes estrategias de precios utilizados en los diferentes planes de atención administrada - como HMO, PPO y POS - descuentos pueden variar en función del producto o servicio prestado, el mercado o una región implicada y el tipo de servicios que ofrece el proveedor. programas de revisión de intereses utilizan procedimientos o códigos no convencionales para procesar las reclamaciones de facturación médica.

De acuerdo con la Red de Negocios Interactiva CBS, las compañías de seguros pueden considerar hasta 50 factores a la hora de revisión de intereses costes de códigos estándar. En última instancia, el tipo de contrato de una compañía de seguros tiene en su lugar con un proveedor determina que se aplican factores de revisión de intereses. Los factores considerados incluyen el tipo de proveedor, como un médico frente a un especialista. Cuando una persona recibe tratamiento también puede desencadenar un efecto de revisión de intereses en caso de que alguien recibe tratamiento dentro de su red de proveedores asignados de frente fuera de la red. Además, los factores de revisión de precios pueden jugar un papel al fijar el precio gastos de recetas, dependiendo del tipo de plan de farmacia una persona tiene.

muchos consultorios médicos y la mayoría de los hospitales tienen métodos de procesamiento de reclamaciones computarizados que utilizan programas de software de gestión de facturación para procesar y presentar las reclamaciones de seguros. Y mientras que los proveedores utilizan el sistema de codificación estándar para la facturación de los cargos, errores de facturación todavía pueden resultar del uso de los códigos de tratamiento que no se corresponden con el programa de revisión de precios de una aseguradora. Cuando esto sucede, las aseguradoras pueden pagar mal o pagar de las reclamaciones presentadas. En los casos en que las aseguradoras tienen contratos con Medicare, pagos en exceso pueden causar problemas considerables proveedores. Cuando se producen varios pagos insuficientes, los proveedores pueden perder de dinero, especialmente en los casos en los múltiples errores resultantes de los servicios prestados de manera frecuente, tales como análisis de sangre o exámenes físicos.