Definición de capitación En lo que corresponde al Seguro Médico

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En pocas palabras, "capitación" se refiere a un método de compensación de los médicos de familia que se basa en el número de pacientes que lista que particularmente médico como su médico de atención primaria. Las compañías de seguros médicos pagan una cantidad de dinero especificada para cada paciente cubierto por una de sus políticas de atención médica administrada. Estos pagos llegan cada mes, y se refieren a menudo como PMPM, o por miembro por mes.

El método más fácil de capitación paga a los médicos una cantidad fija en dólares para todos los pacientes cubiertos por uno de los planes de cuidado administrado de la compañía de seguros. Sin importar la edad o el sexo del paciente, la cantidad PMPM sigue siendo el mismo para todo el mundo. En algunos casos, el concepto de capitación fija es más rentable que otros tipos porque el médico recibe ingresos de los pacientes más jóvenes y más sanos que rara vez visitan la oficina.

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El método basado en la edad es probable que la estrategia de compensación de capitación más comúnmente utilizado. Los médicos se les paga una tarifa plana para todos los pacientes asegurados, pero la cantidad de dinero varía en función de la edad real de la persona. Las compañías de seguros han tenido en cuenta las estadísticas que demuestran que las personas más jóvenes tienden a visitar a sus médicos con menos frecuencia que los niños y los ancianos, y han reducido las tasas de capitación para los grupos de edad pertinentes.

El método de capitación basado en primas es menos común que fija y basada en la edad, pero puede resultar en mayores ingresos para el médico de atención primaria. En lugar de una cantidad fija por paciente asegurado, transportistas pagan a los médicos un pequeño porcentaje de la prima que se cobra a los pacientes por su cobertura de seguro. Este método de compensación de resultados en el aumento de forma espectacular los requisitos administrativos, como la compañía de seguros debe verificar prima mensual de cada miembro y calcular el porcentaje de capitación predeterminado. A pesar de los requisitos administrativos adicionales y la posibilidad de retrasos de compensación debido a los pagos atrasados ​​de los pacientes, la capitación basado en primas puede ser muy lucrativo para los médicos con una base de paciente de edad avanzada ya que estas personas tienden a pagar las primas de seguro de salud mucho más altas.

capitación riesgo compartido no es un método de compensación para los médicos, sino más bien una característica contrato adicional de que muchas compañías de seguros ofrecen a los médicos participantes. Independientemente del tipo de acuerdo de capitación del médico, una cláusula de riesgo compartido reduce la posibilidad de que la oficina de un proveedor sufrirá de los gastos de tratamiento no cubiertas que se convierten en la responsabilidad del médico en virtud de acuerdos de capitación. Si los gastos mensuales del médico exceden el total de pagos por capitación recibidas desde el soporte, una parte predeterminada de la cantidad excedente es reembolsado por la compañía de seguros.