Cómo escribir notas de progreso en formato de SOAP

Contar la historia desde la perspectiva del paciente. ¿Quién es él? ¿Cómo puede ser descrita en su condición actual?

Nota principal queja del paciente. Durante esta etapa, se debe detallar la forma en que el paciente describe a sí mismo como sentimiento. No dejar nada fuera, ya que puede ser importantes.

Enumerar queja específica del paciente. ¿Vino súbitamente o eran señales de alerta? Fue herido? Si es así, ¿cómo y cuándo? ¿Dónde estaba cuando sucedió? Averiguar si había algo que hacer en el momento de la lesión o incidente para mejorar o cambiar sus síntomas.

Incluir los antecedentes médicos del paciente. Esto es importante porque un evento aparentemente sin relación puede dar lugar a otro. Si su queja principal, por ejemplo, es la depresión, un traumatismo craneal o encuentro previo con la depresión es pertinente.

Indique todos los medicamentos que está tomando actualmente o ha dejado de tomar.

Dar su punto de vista. ¿Cuál fue su primera impresión de la paciente? ¿Parecía alerta y capaz de responder a las preguntas? ¿Su historia tiene sentido para usted? Si usted estaba en la escena, lo que fue su impresión del incidente?

Publicar una contabilidad exacta de sus signos vitales, o en el caso de una consulta mental, un informe de su estado mental actual.

Enumerar nada descubierto durante el examen físico, si la queja es de naturaleza física. Si la queja de naturaleza mental, tome nota de todo lo que encuentre a pasar tiempo con el paciente.

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Publicar cualquier observación general que tiene, como el comportamiento del paciente, el comportamiento y el estado de cualquier persona que llega con él, ¿cómo está vestido, o si parece estar bajo la influencia de drogas o alcohol.

Determinar sus conclusiones basadas en su reunión inicial con este paciente.

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Incluya su diagnóstico probable y de cualquier otro que pueda haber ocurrido a usted.

Sintetizar la información objetiva y subjetiva en relación con el paciente, manteniéndolo breve.

Desarrollar un plan de acción. ¿Cuál cree que debe ser el siguiente paso tomado en su tratamiento?

Ayudar en el siguiente paso. Si es necesario, remitir al paciente a un especialista o programar una cita de seguimiento.

Diseñar el enfoque que se va a utilizar en el tratamiento de este paciente y la lista de por qué ha elegido esta ruta.