Cuatro de los componentes básicos de un Registro de Salud de Cuidado Intensivo
se le da la atención aguda, a menudo en un servicio de urgencias, cuando un paciente tiene una enfermedad o condición grave, pero generalmente breve. La historia clínica del paciente, ya sea como paciente interno y más tarde como un ambulatorio, deben mantenerse al día e incluyen un plan de atención. Este registro debe proporcionar un registro preciso, oportuno y permanente de la condición del paciente. La exhaustividad es importante para mantener la continuidad de la atención.
Los registros de admisión contienen toda la información pertinente sobre el paciente e incluyen el nombre del médico, la dirección del paciente, fecha de nacimiento, números de teléfono accede por tratamiento y procedimientos, datos del seguro, número de la Seguridad Social, información de la familia y. También habrá instrucciones específicas sobre la reanimación, un testamento en vida, el poder de abogado documentos y toda la información específica relativa a los familiares a contactar en caso de emergencia. Si el paciente es un donante de órganos, no habrá documentos e instrucciones adicionales.
La historia y la física deben ser completados por el médico o su designado dentro de un tiempo específico. Contendrá información y hallazgos físicos sobre las enfermedades y lesiones anteriores, y la condición específica que ha llevado al paciente al hospital.
Los médicos pueden dar órdenes para la admisión y el tratamiento antes de que el paciente llega al hospital. El tratamiento no puede empezar sin las órdenes del médico. Estas órdenes se pueden dar por teléfono a una enfermera, pero el médico debe revisar y firmar dentro de un tiempo determinado. Todas las órdenes de los médicos deben ser por escrito y firmado. Si una enfermera toma una orden verbal del médico, debe ser escrito en el registro órdenes del médico, revisado y firmado al igual que con los pedidos por teléfono. Los médicos a veces dan órdenes directas a los terapeutas físicos, sino que deben ser incorporados en el registro del paciente y firmados por el prescriptor.
Las notas de progreso son un registro continuo de los tratamientos previstos e iniciadas, y la respuesta del paciente a cada terapia. Incluye un plan continuo de la atención. Cuando se consulta a un especialista, puede enviar un informe completo de sus hallazgos más tarde, pero la visita de consulta está documentado en las notas de progreso. un cuidado especializado, como la oncología, se documenta con sugerencias de tratamiento. Cirujanos, anestesistas y especialistas documento ver al paciente.
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Las enfermeras de atención para el paciente y día a día y monitorear el progreso o el declive. Documentan esto y sus observaciones en “Notas de enfermeras” o las notas de evolución de enfermería. Estos registros son mantenidos por el personal de enfermería con licencia. Los signos vitales del paciente, tales como registros de presión arterial, se mantienen en formas separadas por enfermeras y personal auxiliar sin licencia. Los documentos de registro de medicamentos cada dosis de la medicación administrada por enfermeras. La hoja de flujo de fluidos parenteral registra todos los líquidos por vía intravenosa y subcutánea administrados. el personal de enfermería con licencia mantiene estos registros.
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El registro contiene todos los hallazgos radiológicos, informes de laboratorio, consultas quirúrgicas y los informes operativos, los hallazgos de patología, consultas especiales y la atención especializada como la medicina nuclear o intervenciones u observaciones psiquiátricas. Contiene registros de toda la atención y los resultados de los procedimientos de diagnóstico. Un resumen de descarga se prepara que describe la condición, el tratamiento, el progreso y el pronóstico.
