Cómo escribir un informe médico
Ya que los médicos tienen que realizar un seguimiento de tanta información vital para tantos pacientes diferentes, una buena documentación es clave. Documentación evita lesiones en el paciente y demandas contra los médicos. Proporciona profesionales de la salud con un medio para comunicarse entre sí en la información de salud importante para sus pacientes. Un método para mantener una buena documentación es utilizar el formato de "jabón". "S" para "subjetiva", "O" para "objetivo", "A" de "evaluación" y "P" de "plan".
Describir el problema en palabras del propio paciente (subjetivo). Describir la queja del paciente e incluir cualquier otra queja asociados. Si esta es su primera vez viendo un paciente, una historia médica completa y examen físico pueden ser apropiados.
Registrar sus datos objetivos. Esto puede incluir signos vitales, resultados de laboratorio, o descubrimientos encontrados durante la evaluación física.
Hacer una evaluación del problema médico. Este es el diagnóstico médico que usted formula después de considerar toda la información que tenga sobre el problema del paciente.
Planificar su intervención. Esto es lo que pretende hacer con el problema médico, que podría incluir la ausencia de tratamiento, la espera vigilante, más pruebas, medicamentos, terapias o cirugías.