Cómo escribir de SOAP de una enfermera Nota

El propósito de una nota de SOAP es organizar la información sobre el paciente de una manera concisa y clara. SOAP notas están destinadas a comunicar los resultados sobre el paciente a otras enfermeras y profesionales de la salud. La enfermera debe utilizar únicamente abreviaturas estandarizadas, y si la escritura en escritura a mano, debe garantizar su escritura es clara y legible.

Video: 01 Introducción a las Notas de Enfermería

Las enfermeras que utilizan documentación electrónica deben seguir la plantilla u otra estructura organizativa en el software. Algunos sistemas de registros médicos electrónicos proporcionan una lista de verificación de los resultados para su uso en la construcción de la nota SOAP. Una nota SOAP debería ser lo suficientemente detallada para proporcionar una imagen precisa, pero por lo demás debería ser lo más breve posible. Algunas organizaciones pueden tener directrices específicas sobre las notas SOAP y los que se utilizan en la historia clínica.

Video: COMO HACER UNA NOTA DE ENFERMERÍA BIEN EXPLICADO (URGENCIAS)

Antes de que la enfermera puede escribir una nota de SOAP, se debe llevar a cabo un examen físico del paciente y hacen preguntas dirigidas a obtener el estado emocional del paciente, el conocimiento de su estado y otra información. En algunos casos - como el cuidado en el hogar - el examen incluye el entorno del paciente. Los signos vitales, tales como la presión sanguínea, la temperatura, el pulso y la respiración, son importantes para la nota SOAP. Otros datos también pueden ser incluido- si un paciente está en la monitorización cardiaca, por ejemplo, la enfermera puede incluir el ritmo cardíaco. Durante el examen, la enfermera le pide al paciente que, por ejemplo, describir su dolor y evaluar su intensidad.

Video: NOTA DE ENFERMERÍA DESDE HOSPITALIZACIÓN (1)

Muchos pacientes tienen múltiples problemas de la enfermera debe atender. Esta tarea es más fácil si la enfermera utiliza los problemas para estructurar la nota SOAP. Por ejemplo, un paciente puede tener enfermedades del corazón, diabetes, ansiedad severa y una herida quirúrgica. La enfermera dividiría cada sección de la nota SOAP de acuerdo con estas cuestiones importantes, y abordar cada uno en un párrafo. Por ejemplo, bajo "enfermedad del corazón," que incluiría información sobre el ritmo del pulso, la presión sanguínea y el corazón del paciente y si el paciente refiere dolor en el pecho. También sería observar las pruebas de laboratorio pertinentes a la enfermedad cardíaca. Si se identifica una necesidad de educación o información que debe comunicarse con el médico del paciente, esos artículos se incluirán en su evaluación y plan también.

los sección de evaluación de una nota SOAP es justo lo que parece: la enfermera documenta su evaluación del estado físico y emocional del paciente. Por ejemplo, la nota de SOAP podría afirmar, “bordes de la herida ligeramente enrojecidos - paciente en riesgo de infección. Pt. muy llorosa cuando se habla de la posibilidad de no poder ir a casa -. miedo a la dependencia”La segunda sección en cada frase es un diagnóstico de enfermería.

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En el sección del plan de una nota de SOAP, la enfermera documenta las acciones que ha tomado o va a tomar. Por ejemplo: “Seguir controlando la herida quirúrgica. Proporcionado apoyo emocional y paciente animado a hablar sobre el miedo. Los servicios sociales de referencia para discutir rehabilitación u otras opciones para la descarga.”Tenga en cuenta que las notas de SOAP siempre deben ser firmados por el escritor.