Cómo escribir un jabón Terapia Nota

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Incluir el nombre del paciente, su nombre y la fecha y hora del encuentro en la parte superior de cada nota SOAP. Esta información es esencial para la presentación, aportar la prueba de la atención a las aseguradoras, y el seguimiento de los resultados terapéuticos en el tiempo.

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Anote sus impresiones iniciales del paciente. Esta es la "S" o subjetiva, parte de la nota SOAP. Las declaraciones en esta sección de la nota de SOAP pueden leer, "Sally estaba respirando bien y dijo que estaba caminando una milla cada día" o "erupción de John ya no mostraba en su cara."

Registre todas las características del paciente medidos. Si se mida, anótelo. Peso, presión arterial, paneles de sangre, resultados de exámenes físicos y mentales, etc, etc son regrabados en este "O" - objetivo - la sección de la nota SOAP.

Evaluar el estado del paciente. En la sección de Evaluación de la nota SOAP, escriba su opinión de lo que sus observaciones subjetivas y objetivas indican sobre un paciente. Si la presión arterial de Jim ha bajado 20 y 10 puntos menos que hace tres meses, y el peso se ha reducido en 30 libras, podría escribir, "Jim tiene abrazar a cambios en la dieta y el ejercicio diario."

Esbozar los próximos pasos y los objetivos fundamentales para los resultados terapéuticos. Si el objetivo final es eliminar una infección bacteriana de plántulas de Jane pero ella no responde a la monoterapia con clindamicina, la sección del plan de la nota de SOAP puede leer, "Añadir quinolona."

Incluir otra información que pueda ser relevante para la salud o el cuidado del paciente. Por ejemplo, si el marido de una mujer de edad ha fallecido recientemente, es posible incluir un recordatorio para preguntar acerca de la mujer acerca de su estado de ánimo durante su próxima revisión porque la depresión puede conducir a pobres resultados del tratamiento. En otro ejemplo, si un hombre entre la recepción de nombramiento visitas de atención médica en el hogar recibe una nueva enfermera, es posible que desee hacer una nota para preguntarle si le gusta la nueva enfermera de la próxima vez que lo vea.

Revisar las notas de SOAP anteriores antes de su próxima visita con un paciente. La revisión de las notas de SOAP anteriores mejorará la calidad de un encuentro con el paciente y le guiará en la recogida de datos de pacientes similares a los ya registrados. En su conjunto, todas las notas de SOAP de un paciente deben constituir una historia completa de la atención de un paciente.