Técnicas de creación de gráficos adecuados para las enfermeras

Enfermeras documentan información básica de salud, tales como signos, quejas, pruebas médicas vitales del paciente ordenados y sus resultados. Además, las enfermeras pueden registrar los síntomas o comportamientos que personalmente testigo. Estos deben ser observaciones objetivas relevantes para la salud del paciente, en vez de opiniones subjetivas sobre sentimientos o actitudes del paciente. Las enfermeras también registran cuando se administran tratamientos médicos y Medicamento para orders- y cualquier cambio en el estado del paciente. Si bien el diagnóstico médico de un paciente es una parte importante de una tabla completa, las enfermeras no hacen un diagnosis- esta es la responsabilidad del médico.

Las enfermeras deben completar las entradas con letra legible. Tablas deberán contener solamente información sobre los hechos y no las opiniones de una enfermera. Abreviaturas se deben utilizar solamente si es aprobada por las políticas de la institución médica y debe ser utilizado constantemente. Las enfermeras deben documentar atención tan pronto como sea posible después del tratamiento, y las cartas deben incluir el tiempo que la atención fue dada.

Es ilegal para alterar la historia clínica de un paciente. Si una enfermera comete un error al escribir una entrada, la forma correcta de corregir el error es dibujar una línea a través del error y firmar o poner sus iniciales. No utilice líquido corrector para borrar los errores. Además, las enfermeras no deben destruir los registros médicos o hacer entradas retroactivos.

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la cartografía adecuada no sólo facilita una atención de calidad, pero las historias clínicas son también una pieza principal de pruebas en juicios por negligencia médica contra las enfermeras. Cada estado tiene un estatuto de limitaciones, o un período de tiempo limitado durante el cual el paciente puede presentar una demanda. En Pennsylvania, por ejemplo, el plazo de prescripción es de dos años. La revisión de la tabla permite a las enfermeras que recuerdan el caso y las acciones que tomaron, y también permite que los abogados que revise el trato proporcionado a los pacientes. Si una enfermera no puede completar con precisión un gráfico, que puede ser encontrado negligente en sus deberes.

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Algunos centros médicos utilizan registros médicos electrónicos, que requieren los mismos pasos de gráficos adecuados como los registros en papel. Las enfermeras deben asegurarse de que los registros son precisos y contienen toda la información requerida. Además, las enfermeras deben proteger su contraseña de acceso para que los registros no pueden ser manipulados. Después de introducir sus notas y documentación, las enfermeras deben guardar su trabajo y cerrar la pantalla para proteger la privacidad del paciente.