Cómo documentar una evaluación física
Una evaluación física se realiza en el consultorio de un médico o un hospital, ya sea como parte de una visita anual o cuando alguien entra en el hospital con un problema de salud. Aunque cada hospital o consultorio médico pueden tener sus propias cartas o listas de cosas para cubrir, hay algunas cosas que usted debe documentar al completar una evaluación física.
Obtener el nombre del paciente para el formulario de evaluación física. Asegúrese de incluir la fecha. Dependiendo de sus procedimientos, es posible que tenga la dirección y el seguro de la información del paciente.
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Reunir los signos vitales del paciente. Incluya su presión sanguínea, los latidos del corazón por minuto, la altura y el peso.
Tenga en cuenta cualquier anormalidad que pueda necesitar atención adicional.
Preguntar lo que trae al paciente al hospital o consultorio. Si el paciente se queja de dolor, preguntar dónde se encuentra el dolor.
Pregunta cuánto tiempo dura el dolor y la frecuencia con que se produce. Recopilar toda la información sobre el dolor como sea posible, tales como el tipo de dolor (agudo, sordo, dolor o ardor) y lo intenso que es.
Preguntar al paciente si está al tanto de lo que desencadena el dolor y cómo se puede aliviar, si es posible. Esto puede ayudar a identificar dónde viene el dolor de, como retiros, inquietud, tensión del músculo esquelético, náuseas, estrés o debilidad, por ejemplo.
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Hacer cualquier otra pregunta que forma evaluación de la ingesta o física de su oficina puede requerir. Por ejemplo, si la clínica se centra en los pies, puede haber preguntas o preocupaciones que necesitan ser tratados específicos.
Hacer una copia de la evaluación física, y colocarlo en el expediente del paciente. Si hay anormalidades o síntomas que deben abordarse de inmediato, ponerse en contacto con el médico que tiene a su cargo o en el deber de informarle de los síntomas del paciente.