Cómo escribir un informe de consulta médica
Los informes médicos son el núcleo de la historia clínica de un paciente, ya sea en papel o electrónico. Un informe de la consulta médica será escrito, o que dictaba, cuando uno le pregunta a otro médico para consultar sobre un problema de salud específico de un paciente. Por ejemplo, un internista puede consultar a un neumólogo si su paciente diabético comienza a tener dificultad para respirar. En general, la información contenida en las consultas médicas se separa bajo ciertas partidas. A veces, el informe de la consulta puede ser en forma de una carta, con o sin títulos.
Contenido
Cosas que necesitará
- plantilla de informe de la consulta
- sistema de dictado
- historia clínica del paciente
Rellene el encabezado del informe o de los elementos de la dirección en una carta. Estos identificarán el médico de consulta, el médico remitente, la fecha de la consulta se llevó a cabo y la información de identificación del paciente.
Comience el informe o cuerpo de la carta con los títulos "Identificación del paciente" y "motivo de derivación", o con un párrafo introductorio que da esta información. Por ejemplo, "La paciente es una mujer diabética de 32 años de edad, se hace referencia a la falta de aire."
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Delinear la historia del paciente. Utilizar varios títulos, como "Historia de la enfermedad actual", "Historial Médico", "Historia quirúrgica Pasado", "Medicamentos", "Alergias", "La historia de la familia", "Historia social" y "Revisión de sistemas." Bajo "Review of Systems," lista más subpartidas de los sistemas del cuerpo (por ejemplo, auriculares Si oídos Eyes-, la nariz y garganta- respiratory- Cardíacos gastrointestinal- endocrinos) y cualquier síntoma pertinentes el paciente está experimentando para cada sistema.
Describir el examen del paciente bajo el título "Examen físico". Subtítulos en esta sección pueden incluir, "Apariencia general", "cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta", "cuello", "pulmones", "Corazón", "abdomen", "extremidades", "Skin", " neurológica" y cualesquiera otros que sean pertinentes. La subpartida correspondiente a la especialidad del consultor será probablemente más detallada que los otros. Un médico también puede optar por dejar de lado la información que no es pertinente para la consulta. Por ejemplo, un ortopedista consultado para una posible fractura de la pierna podría no incluir un examen del oído en su evaluación del paciente.
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Describe cualquier resultados de las pruebas pertinentes disponibles para su revisión con los títulos "Los estudios de laboratorio" y "estudios de diagnóstico." Esto puede incluir enumerando los valores de ensayo específicos y si esos valores están dentro de los límites normales. También puede incluir resultados de cualquier formación de imágenes ya se ha realizado, como los rayos X o la resonancia magnética.
Utilizar el título "Evaluación" o "impresión" para expresar una opinión profesional de la condición del paciente, basándose en los estudios de la historia, examen físico y de laboratorio. opinión profesional del consultor será relativa a su especialidad, con la consideración de otras condiciones del paciente pueda tener. Un asesor puede enumerar un diagnóstico probable o varios diagnósticos posibles. Por ejemplo, un alergólogo consultoría puede ser necesario considerar si la erupción en la piel de un paciente no es causada por una alergia a los alimentos, sino por una condición de la piel subyacente.
Explicar los pasos necesarios para hacer frente a la situación del paciente con el "Plan" partida o "Recomendaciones". En el ejemplo en el paso 6, el alergólogo puede ordenar, o recomendar la orden, las pruebas de sensibilidad alimentaria médico remitente o puede sugerir una referencia además a un dermatólogo. En esta sección se debe indicar si ninguna de las visitas de seguimiento se necesitan con el médico de consulta.
Concluir el informe de la consulta o carta con una frase o párrafo que gracias al médico de referencia para la participación del médico de consulta en la atención del paciente. La información de contacto también se debe dar en la sección, si es necesario. Si el informe es una consulta en el paciente, el consultor deberá indicar si se continuará siguiendo el paciente junto con el médico de referencia.
Consejos advertencias
- centros médicos a menudo tienen cada uno formatos y requisitos únicos para sus informes médicos. Mantener una plantilla en frente de usted mientras dictaba para ayudar a mantener sus pensamientos ordenados y su informe a la pista.