¿Cuáles son las partes de una carta de registros médicos?

Un gráfico de los registros médicos es una recopilación de información detallada sobre el cuidado de un paciente desde el momento en que entra en una instalación médica hasta su descarga. Puede servir como un registro tanto médica y legal. Un gráfico de registros médicos se divide en secciones. Los nombres de sección y la información incluida en cada sección varían de una instalación a otra. Sin embargo, algunas secciones son susceptibles de ser incluidos en todas las cartas de los registros médicos.

Los datos administrativos

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    La sección de datos contiene información administrativa básica obtenida en el momento de la admisión, como el contacto del paciente y la información demográfica, información de contacto de seguro y una revisión de la exploración física del paciente y su historia médica. Información legal, como un testamento en vida, formularios de consentimiento firmado la concesión de permiso para las pruebas y los procedimientos y formas de liberación firmados concesión de permiso para divulgar información a otro centro médico, también se puede incluir en la sección de datos administrativa.

Consultas, medicamentos y tratamientos

  • La sección de consultas contiene resúmenes de los procedimientos y resultados de las evaluaciones de diagnóstico de diagnóstico, tales como análisis de laboratorio o imágenes radiográficas. Notas de diagnósticos especializados, informes psiquiátricos, dentales y de podología y diagrama de flujo de un farmacéutico de consultoría pueden ser incluidos. La sección enumera todos los medicamentos medicación administrada al paciente. hojas de control de la insulina se incluyen para un paciente diabético. La sección de tratamiento enumera todo lo hecho para tratar al paciente. Lista de hojas de flujo en un formato de tabla aspectos específicos de la atención de rutina del paciente, tales como la toma de signos vitales.

Pedidos, notas, informes de laboratorio y Terapia

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    La sección de órdenes contiene las órdenes de los médicos, enfermeras y asistentes médicos. La sección de notas contiene notas de progreso en curso de todos los involucrados en el cuidado del paciente. Por ejemplo, la sección de notas puede contener las notas de progreso de la dieta de un dietista. La sección de informes de laboratorio contiene los resultados del trabajo de laboratorio, resultados de rayos X, electrocardiograma informes y registros de inmunización. La sección de terapia contiene informes de terapia física, informes de terapia ocupacional e informes de habla y de audiología.

Planes de atención y de descarga

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    La sección de los planes de atención describe el tratamiento previsto para el paciente durante el tiempo que resta en la instalación y después de la descarga. También identifica el objetivo del tratamiento. Dependiendo de la condición del paciente, puede haber varios planes de atención. Por ejemplo, puede haber un plan de atención de enfermería y otro plan de atención para la terapia física. La sección de descarga contiene instrucciones para el paciente para seguir después de haber sido dado de alta del centro y los informes finales de los involucrados en su cuidado.

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