Es un HMO mejor que un PPO?

Una organización de mantenimiento de la salud, o el programa de atención médica administrada, es un tipo de cobertura de seguro de salud para los miembros que pagan una cuota mensual para participar en el programa. Una HMO normalmente ofrece una amplia variedad de servicios de atención médica para una tarifa fija y predeterminada. HMO mantienen bajos los costes sanitarios por determinar cuánto están dispuestos a pagar por los servicios de salud específicos. A continuación, se desarrollan las asociaciones con proveedores de cuidado de la salud que estén dispuestos a aceptar esas cantidades como pago por sus servicios. HMO son a menudo disponibles para los miembros a través de sus empleadores, quienes generalmente a compensar el costo del programa mediante el pago de una parte de la cuota mensual. Los miembros de HMO sólo pueden utilizar los servicios de pre-aprobados y proveedores, o la cara que pagan los costes de los servicios fuera de su propio bolsillo.

Una organización de proveedores preferidos es otro tipo de programa de seguro médico de atención administrada. Al igual que una HMO, puede elegir entre una red de proveedores de salud que se alistan con el PPO para ofrecer sus servicios a un precio predeterminado. Sin embargo, a diferencia de un HMO, los miembros de un PPO pueden optar por consultar a especialistas y proveedores de atención primaria fuera de la red a un coste ligeramente superior fuera de su bolsillo. También a diferencia de las HMO, PPO miembros pueden visitar cualquier especialista que quieren sin obtener primero una derivación de un médico de atención primaria. De este modo, una persona asegurada por un PPO tiene una mayor responsabilidad para la gestión de sus propias necesidades de salud.

La calidad y el tipo de atención que reciben los miembros de HMO y PPO pueden variar ampliamente. Una persona asegurada por un HMO sólo puede obtener los servicios que aprueba la organización, y sólo de proveedores de atención médica en la red del HMO. Una HMO típicamente poner un mayor énfasis en mantener los costes bajos siempre que sea posible. Por lo tanto, un paciente puede tener que acudir a los servicios menos costosos y menos eficaces antes de obtener la aprobación para tratamientos de alto costo. Un paciente HMO-asegurada también puede tener que pasar por varios aros burocráticos, como el acceso a los especialistas a menudo se limita a los pacientes con la aprobación previa de sus proveedores de atención primaria y de la propia HMO.

Un paciente PPO-asegurado puede recibir cierta cobertura para los especialistas de su propia elección sin una referencia. Sin embargo, pueden pagar más por ver a estos especialistas. Además, hay una cierta ventaja a ver a un médico de atención primaria para una referencia. Un proveedor de atención primaria tiene mayor experiencia en las técnicas de diagnóstico preliminares, y puede ser capaz de referirse a los especialistas correctos con mayor precisión. La determinación de sus propias necesidades de especialistas puede ser poco más que conjeturas, y puede prolongar el proceso de obtener un diagnóstico preciso.

Video: La voz del asegurado: `Puedo encontrar doctores, el que más me convenga`

Para los pacientes que desean administrar su propia atención sanitaria necesita más proactiva, un PPO puede ser la opción más atractiva. Para aquellos que no quieren recibir facturas de varios proveedores de cuidado de la salud y no quieren manejar su propio cuidado de la salud por sí solo, una HMO puede ser preferible.

En general, los PPO implican mayores gastos de su bolsillo para los asegurados más de las HMO, aunque hay algunas similitudes. Tanto menudo tienen deducibles, una cantidad preestablecida que debe pagar antes de su seguro comience a pagar por la cobertura. Sin embargo, una HMO por lo general exime a ciertos servicios de atención preventiva y básica de los deducibles, como los servicios prenatales y exámenes físicos anuales. Con este tipo de servicios, se omite la obligación de pagar el deducible y es responsable sólo por su cuota de co-pago, o la norma fuera de su bolsillo por los servicios. La mayoría de los PPO no eximen a cualquiera de los servicios de la obligación deducible, excepto en algunos planes con deducibles muy altos anuales.

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Hay otras consideraciones de costo. HMO restringen sus miembros a obtener servicios sólo de su red de proveedores. Visitar estos proveedores mantiene los costos más bajos para el asegurado. Con un PPO, un paciente puede optar por ir a cualquier médico o especialista que quiere, pero el co-pago fuera de su bolsillo será mayor si el proveedor no es parte de la red de atención de la salud de la PPO.

Para los pacientes que prefieren pagar más por una mayor variedad en opciones de proveedores de atención médica, un PPO es un mejor valor. Pero si la persona asegurada tiene como objetivo mantener los costes sanitarios tan bajo como sea posible, una HMO suele ser más rentable.

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Una diferencia principal entre los dos tipos de seguros es la capacidad de elegir proveedores de atención médica. En una HMO, los miembros sólo pueden obtener atención de salud de los médicos y servicios que son miembros de su red de proveedores de atención médica. Esto limita las opciones que un paciente tiene la hora de elegir un médico de atención primaria y otros especialistas. En un PPO, un paciente puede también elegir un proveedor de cuidado de la salud dentro de la red de proveedores del PPO, pero también puede elegir su propio proveedor fuera de la red. Esto es particularmente ventajoso para un paciente con una relación de largo que se coloca con un médico de atención primaria o en particular especialista. La elección de la cobertura de PPO en este caso sería mejor si el médico no es parte de la red de proveedores y el paciente no quiere ir a otro médico. Sin embargo, ella puede pagar más si el médico no es parte de la red. Si una persona no le importa la elección de los médicos sólo desde dentro de la red designado de proveedores, una HMO es una solución más rentable.

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Debido a que no facturan directamente al paciente, proveedores de atención médica en un HMO menudo pasan por alto el paciente en el intercambio de información confidencial sobre la historia de salud del individuo. Esto es efectivo para fines de organización y mantenimiento de registros, pero algunas personas pueden tener preocupaciones acerca de la falta de control sobre quién puede ver sus registros de pacientes y para qué fines. En un PPO, el paciente recibe la notificación de todas las transacciones y registros relacionados con su historia y los procedimientos de atención de la salud. De esta manera, el paciente está más comprometida en la gestión de su propia intimidad cuidado de la salud. Si la privacidad es una preocupación significativa para un paciente que recibe atención de la salud, una membresía PPO puede ofrecer un mayor control. Para la mayoría de los pacientes, sin embargo, la privacidad salvaguarda una HMO compromete suficientemente a sus preocupaciones de privacidad.