Acerca de los planes de atención médica administrada

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Hay tres tipos básicos de atención médica administrada organizatons: organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), organizaciones de proveedores preferidos (PPO), y el punto de planes de servicio (POS). Todos ellos tienen un contrato con un número limitado de proveedores del plan en el área de servicio. La lista de proveedores contratados se llama la "red". planes de atención administrada tienden a enfatizar el acceso a los servicios de atención preventiva.

El Congreso aprobó la Ley de Organización de Mantenimiento de la Salud en 1973 que los costos de puesta en marcha subvencionados para empresas de atención administrada y empresas requeridas con 25 empleados o más, y que ofrecen beneficios de seguro de salud tradicionales para ofrecer un plan HMO calificada también. Este requisito expiró en 1995, pero en ese tiempo las HMO y otras organizaciones de atención médica administrada estaban bien establecidos en el mercado de trabajo.

redes de proveedores preferidos también un contrato con una red específica de proveedores de atención, pero no suelen requerir una remisión de un PCP con el fin de cubrir las visitas a especialistas. Ellos proporcionan cobertura para `fuera de la red` servicios, así, pero a precios reducidos. Por ejemplo, las visitas a proveedores fuera de la red pueden requerir grandes copagos (-tarifas planas por visita) o requerir que el miembro del plan a pagar un mayor porcentaje de los costos de su bolsillo.

HMO requieren que los miembros del plan para seleccionar un médico de atención primaria, o PCP. El PCP actúa como un `guardián` de la red del plan. Excepto en casos de emergencia, todas las visitas y los servicios cubiertos a los especialistas primera requieren una referencia de la PCP. En la práctica, estas restricciones son eficaces en el control de costes. HMO con frecuencia tienen las primas más bajas para un nivel dado de servicios cubiertos en comparación con otros planes de salud privados.

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Punto de planes de servicio fomentar el uso de un médico de atención primaria, pero no es un requisito. Las visitas a los especialistas todavía están cubiertas, pero se paga menos de su bolsillo si primero obtiene una referencia de un médico de atención primaria. En un sentido, son una combinación del sistema de HMO y PPO.

planes de cuidado administrado - en particular HMO - han sido objeto de críticas por parte de los grupos de consumidores para restringir el acceso a la atención médica necesaria. Críticas incluyen la percepción de conflicto entre la rentabilidad y proporcionar una atención de calidad, la resolución administrativa de la relación médico-paciente y la percepción de la reducción del tiempo de contacto con el paciente. Según datos de la Fundación Henry J. Kaiser, gestionan los miembros del plan de atención calificaron sus planes más bajos que los planes de seguro tradicionales.